Zorgpolissen (aangepast 11 maart 2020)

Zorgstelsel en Basisverzekering:

Voor iedereen die in Nederland woont en werkt geldt dat hij of zij wettelijk verplicht is om zich te verzekeren tegen de meest voorkomende medische zorg door middel van een basisverzekering.

Het basispakket is bij iedere zorgverzekeraar gelijk. De manier waarop de zorg aangeboden wordt kan echter wel per verzekeringsmaatschappij verschillen. Eventuele prijs- en kwaliteitsafspraken die een zorgverzekeraar heeft gemaakt met zorgaanbieders, zijn van invloed op de wijze van zorg vergoeding en op de kosten.

De samenstelling van het basispakket kan van tijd tot tijd wettelijk worden aangepast. Meestal gaan dergelijke veranderingen bij aanvang van een nieuw jaar in. Het kan dus verstandig zijn om jaarlijks na te gaan of er wellicht voor u belangrijke veranderingen zijn doorgevoerd.

Aangezien u ieder jaar van zorgverzekeraar kunt overstappen is het slim om de verschillende zorgverzekeringen te vergelijken. De keuze voor zorgverzekeraar en type polis kan gevolgen hebben voor de vergoeding van psychologische zorg.
Op de website van het NIP (Nederlands Instituut voor Psychologen) treft u meer informatie over de verschillende zorgverzekeringen.

Ook de Consumentenbond heeft op haar website informatie over zorgverzekeringen beschikbaar.

U kunt hier bekijken onder welk concern uw verzekeraar dit jaar valt: 

Bron:Zorgkiezer.nl

Natura Polis:

De natura basispolis is de goedkoopste basispolis. De verzekeraar maakt het u gemakkelijk door belangrijke zaken voor u te regelen: de keuze van psychologen en de afhandeling van de declaraties. Hier heeft u dus geen omkijken naar.
Als een verzekeraar in zijn vergoedingenoverzicht spreekt van 100% vergoeding voor psychologische zorg, dan geldt dit uitsluitend voor gecontracteerde psychologen. Dat hoeven dus geen psychologen bij u in de buurt te zijn.

Gaat u naar een psycholoog die werkt op basis van restitutie (een contractvrije psycholoog die u zelf de rekening stuurt), dan hebt u altijd recht op een vergoeding. Maar meestal geeft de verzekeraar u dan een lagere vergoeding dan wanneer u zich houdt aan het lijstje van door de verzekeraar gecontracteerde psychologen.

Deze lagere vergoeding mag niet zo laag zijn dat het een feitelijke hinderpaal vormt (hinderpaalcriterium). Dit zogenaamde hinderpaalcriterium (artikel 13.1 ZVW) bepaalt dat de verzekerde recht heeft op een redelijke vergoeding ongeacht de aanwezigheid van een contract tussen zorgverlener en zorgverzekeraar. Een redelijke vergoeding is niet bij wet gedefinieerd, maar gedacht moet worden aan 75-80% van het tarief dat de Nederlandse Zorgautoriteit heeft vastgesteld of ter hoogte van een marktconform tarief als er vrije prijsvorming geldt.

LET OP: Bij spoedeisende hulp zijn de kosten altijd gedekt, ongeacht wie of welke instelling die zorg geleverd heeft. 

In uw polis leest u waar u precies recht op heeft.

Restitutie Polis:

De restitutie basispolis is bij de meeste verzekeraars enkele euro’s per maand duurder dan de naturapolis. Deze polis biedt u wel volledige vergoeding ongeacht naar welke psycholoog (al dan niet gecontracteerd) u gaat.
Bij een restitutiepolis kan uw zorgverzekeraar zorg hebben ingekocht, maar dat hoeft niet.

Als uw zorgverzekeraar geen zorg heeft ingekocht, is er sprake van een pure restitutiepolis. Bij een pure restitutiepolis is het mogelijk dat u de rekening eerst moet voorschieten. Deze rekening moet u hierna zelf declareren bij uw zorgverzekeraar. Het is ook mogelijk dat uw zorgverzekeraar afspraken met zorgaanbieders heeft gemaakt over de betaling. Dan hoeft u niet voor te schieten. Bij een pure restitutiepolis betaalt uw zorgverzekeraar u het wettelijke tarief of een marktconforme vergoeding terug.

Als uw zorgverzekeraar wel zorg heeft ingekocht, is er sprake van een (gedeeltelijke) gecontracteerde restitutiepolis. Bij een (gedeeltelijk) gecontracteerde polis krijgt u alleen alle kosten vergoed als u naar een zorgaanbieder gaat waarmee uw zorgverzekeraar afspraken heeft gemaakt (deze zijn gecontracteerd). Als u naar een andere zorgaanbieder dan de gecontracteerde gaat, moet u soms een (deel) van de rekening zelf betalen.

In uw polis leest u waar u precies recht op heeft.

Combi Polis:
De combipolis is een combinatie tussen Naturapolis en Restitutiepolis.
Bij een combinatiepolis heeft de verzekerde voor sommige vormen van zorg recht op zorg (natura) en voor andere vormen van zorg recht op vergoeding van kosten van zorg (restitutie).

Bij het naturagedeelte geldt dat de verzekeraar contracten kan hebben met een beperkt aantal zorgaanbieders. Als je zorg nodig hebt die valt onder de naturaegeling, maar de behandelaar heeft geen contract met je verzekeraar, dan kan het zijn dat je een deel van de nota zelf moet betalen.

In uw polis leest u waar u precies recht op heeft.

Wat betekent dit voor de psycholoog? En voor u ?
Bron: contractvrijepsycholoog.nl

Indien de zorgverlener een contract ondertekend, dan biedt hij naturazorg. Ondertekent de zorgverlener het contract niet, dan biedt hij restitutiezorg. Wat betekent dit?

Restitutiezorg (= zorgverlener tekent geen contract met zorgverzekeraar)/
De psycholoog die geen contract tekent, voert praktijk volgens de wetten die daarop van toepassing zijn. Daarnaast hanteert hij de eisen voor kwaliteit zoals die in de beroepsgroep en de beroepsvereniging gebruikelijk zijn.
De tarieven voor de zorg worden vastgesteld door de NZA zoals besloten in de wet marktordening gezondheidszorg (WMG). Vroeger werd dit tarief marktconform genoemd maar nu bepalen sommige zorgverzekeraars zelf wat zij marktconform vinden en is dit dus niet altijd het WMG of NZA tarief.
De behandelkeuzes en werkinhoud bepaalt de psycholoog in samenspraak met de cliënt.
Daarbij kan de psycholoog niet op grond van een contract worden verplicht de inhoud van dossiers of administratie te laten inzien door een verzekeraar.

Naturazorg (= zorgverlener tekent geen contract met zorgverzekeraar)
In het contract bepaalt de zorgverzekeraar waar de psycholoog zich aan dient te houden. De mate waarin verschilt overigens per zorgverzekeraar. De psycholoog zit evenwel in een keurslijf. Dit is nauwelijks werkbaar.
Wat de verzekeraar onder meer kan bepalen:
• duur van de wachtlijst en voorrang voor de cliënten van desbetreffende
zorgverzekeraar
• keuze van behandeling
• diagnostiek
• criteria voor toelating of verwijzing naar een andere psycholoog
• omzetplafond : maximaal aantal cliënten die de psycholoog mag zien per jaar
van een betreffende zorgverzekeraar
• verplichte vragenlijsten voor de cliënt
• bijwonen van scholing/voorlichting die de verzekeraar aanwijst
• recht op inzage in de patiëntenadministratie of het patiëntendossier
• het tarief dat de psycholoog mag vragen
• de digitale declaratiemethode
• vorm en inhoud van de praktijklocatie
• het aantal opleidingsplaatsen in de praktijk
• waarneming bij ziekte of vakantie
• verboden om cliënten inzage te geven in het contract

Verschillen t.a.v. Facturering/Declareren

Een psycholoog met een contract moet direct en digitaal bij de zorgverzekeraar declareren.

Heeft een psycholoog geen contract, dan mag hij niet digitaal declareren.
De psycholoog stuurt de factuur in dat geval naar de cliënt, of deze nu een naturabasispolis heeft of een restitutiebasispolis. De cliënt dient de factuur dan zelf in bij zijn verzekeraar. Als de cliënt niet alles vergoed krijgt, betaalt hij het restant van de factuur. Dit is uiteraard afhankelijk van de polis en wat de verzekeraar vergoedt.