Praktijk Psychologie Amersfoort (GB-GGZ)

 

WAT IS EEN OMZETPLAFOND?          

 

Ieder jaar kopen de verzekeraars zorg in bij de vrijgevestigde praktijken.

Om kosten te beperken hanteren verschillende verzekeraars zeer nadrukkelijk omzetplafonds. 

Een omzet plafond is een maximum budget die

een zorgaanbieder (behandelaar) toegewezen krijgt door de zorgverzekeraar om te besteden in een kalenderjaar. 

Dit betekent dat er een beperking is hoeveel behandeling een behandelaar maximaal kan bieden aan verzekerden van een bepaalde zorgverzekeraar.

Zorgverzekeraars bepalen eenzijdig de hoogte van de omzetplafonds, behandelaars hebben daar geen inspraak in.

 

Naast omzetplafonds hebben sommige verzekeraars bepaald, dat bij die maximumomzet een percentuele verdeling over de zorgproducttypen geldt, een product-mix. Dat betekend dat een behandelaar zoveel procent zorgproduct "kort”, “ middel”, of “intensief” mag verrichten binnen het jaar aan verzekerden van een bepaalde zorgverzekeraar.

Dit betekent dat er een beperking is in het soort behandeling een behandelaar maximaal kan bieden aan verzekerden van een bepaalde zorgverzekeraar.

 

De verzekeraar dient de cliënt volledig in te lichten over de contracten die hij heeft afgesloten met de zorgaanbieders en over omzetplafonds die daarbij gelden.

        

   

 

ACTUEEL

 

Update: 19-08-2014

 

Voor 2014 is voor VGZ en Menzis helaas het zogeheten ‘omzetplafond’ bereikt.

Dit betekent dat cliënten van deze zorgverzekeraars in 2014 geen vergoeding meer ontvangen voor behandeling bij Praktijk In Zicht.

Volgens een brief van minister Schippers (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport), d.d. 02-07-2014, lijkt er een uitzondering te kunnen, dan wel dienen te worden gemaakt voor cliënten met een zogeheten restitutiepolis of combinatiepolis. 

 

Ik adviseer u hierover contact op te nemen met uw zorgverzekeraar. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

WAT BETEKENT DIT VOOR U?

Als er veel cliënten van een bepaalde verzekeraar in behandeling komen in de praktijk kan het omzetplafond of het zorgproduct limiet gedurende het jaar bereikt wordt. Dit kan betekenen dat er lopende het jaar cliënten, die verzekerd zijn bij een maatschappij waarvan het omzetplafond is bereikt, dat kalenderjaar niet in behandeling genomen kunnen worden. 

 

Cliënten met een restitutiepolis hebben recht op volledige vergoeding van de zorg bij een behandelaar naar eigen keuze. Maar ook als u een restitutiepolis heeft dan kan het zo zijn dat u toch niet altijd een vrije keuze heeft.  Als de behandelaar aan het omzetplafond/ productlimiet is gekomen van de verzekeraar, dan kan het toch voorkomen dat een cliënt, ondanks de vrije keuze in behandelaar, niet terecht kan.

 

Voor cliënten met een naturapolis geld geen vrije artsenkeuze maar alleen een zorgplicht van verzekeraar.

 

Cliënten die eenmaal een behandelovereenkomst hebben afgesloten en gestart zijn hebben recht op voortzetting van de behandeling, ook als het omzetplafond in de loop van het traject wordt bereikt. De kosten zijn in dat geval voor rekening van de behandelaar. Behandelaars moeten dus zelf goed in de gaten houden of de kosten van de behandelingen nog wel binnen het plafond passen.

 


SITUATIE 2014

De meeste zorgverzekeraars hanteren in het kader van bezuinigingen lage omzetplafonds voor 2014, zowel voor de GBGGZ als voor de gespecialiseerde GGZ.

 

Door de te krappe omzetplafonds moeten helaas cliënten door zorgaanbieders op wachtlijsten gezet worden of naar andere aanbieders verwezen worden.

 

Door de lage omzetplafonds in 2014 valt niet uit te sluiten dat het plafond van Praktijk In Zicht bij de betreffende verzekeraar in de loop van het jaar bereikt zal zijn.  Ik betreur dit ten zeerste maar kan hier niets aan doen. 

De verzekeraar betaald de behandeling in dat geval niet meer uit.

Als dat zo mocht zijn, dan zal ik u, na overleg, terugverwijzen naar uw zorgverzekeraar. De verzekeraar heeft een zorgplicht en moet u naar een andere zorgaanbieder begeleiden.

 

 

WAT KUNT U DOEN ALS U TEGEN PROBLEMEN AANLOOPT?

Als u als verzekerde geconfronteerd met problemen wegens het ingestelde omzetplafond/productmix, dan adviseer ik u om contact op te nemen met uw zorgverzekering hierover. 

 

Voor problemen met uw zorgverzekeraar over bijvoorbeeld vergoedingen kunt u zich wenden tot de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ). 

U heeft als cliënt een ‘marktpositie’ en kunt protesteren tegen het inkoopbeleid van uw zorgverzekeraar. 

U kunt ook een melding maken bij Cliëntenrechten.nl.

 

Heeft u klachten over de bezuinigingen, komt u erdoor in de problemen of heeft u vragen over hoe het nu bijvoorbeeld zit, dan kunt u deze per mail stellen aan meldjezorg@platformggz.nl of per telefoon (anoniem) melden: 0900 - 0401208 (0,1 cent per minuut). Meld je zorg is bereikbaar op maandag, dinsdag & donderdag van 10.00 tot 13.00 uur.

 

Overstappen: Elk jaar kunt u tot 31 januari overstappen.

Indien u een restitutiepolis afsluit krijgt u in het algemeen meer vergoed dan bij een natura-polis.

Op www.polisvoorwaardenonline.nl vindt u de polisvoorwaarden van alle zorgverzekeraars bij elkaar.

 

 

 

 

 

Trosjespeergaarde 9 │ 3824BA Amersfoort │ 06-19183610 │    hbeumer@psyinzicht.nl │